Использование ларингеальной маски при эндовидеохирургических вмешательствах в условиях низкопоточной анестезии

Александрович Ю.С^*., Алтухов К.А^**., Кунгуров С.В.^**, Портнягин И.В.^**, Пшениснов К.В. ^*, Садыков И.Р.^** 

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Клиническая больница Российской Академии наук Санкт-Петербург, Россия

Резюме: Использование ларингеальной маски является одним из наиболее распространенных методов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии. Выявлено, что применение данного метода в условиях анестезии с минимальным потоком газов не сопровождается значительной утечкой дыхательной смеси, независимо от положения пациента на операционном столе и наличия карбоксиперитонеума, что позволяет использовать ларингеальные маски при проведении эндовидеохирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости на фоне низкопоточной анестезии.

Ключевые слова: ларингеальная маска, низкопоточная анестезия, карбоксиперитонеум

Наиболее перспективной методикой современной клинической анестезиологии является применение анестезии с низким потоком медицинских газов, что обусловлено необходимостью использования высокоэффективных и безопасных для пациента, но дорогостоящих ингаляционных анестетиков.

Обязательным условием низкопоточной анестезии является минимизация утечки дыхательной смеси, поскольку объемная скорость потока свежего газа 0,5-1,0 л/мин не обеспечивает физиологической минутной вентиляции.

Очевидно, что применение масочной вентиляции не позволяет обеспечить требуемой степени герметичности дыхательного контура в условиях низкого потока. С другой стороны, современная модель страховой медицины диктует необходимость максимального снижения себестоимости пребывания пациента в клинике, в том числе – расходов на операционное пособие.

В ряде работ было показано, что применение методики “fast track anaesthesia and surgery” значительно более эффективно, чем экономия на современных медикаментах и расходных материалах, что свидетельствует о необходимости дальнейшей оптимизации методик анестезии и хирургических вмешательств при плановых операциях.

Одним из вариантов оптимизации анестезиологического обеспечения при плановых хирургических вмешательствах является сокращение времени от момента индукции анестезии до полного пробуждения пациента, что может быть достигнуто путем использования препаратов с максимально коротким периодом полувыведения и наименее инвазивных способов обеспечения проходимости дыхательных путей, обеспечивающих адекватный газообмен и безопасность пациента. Альтернативным вариантом интубации трахеи является использование ларингеальных масок различной модификации, что позволяет существенно снизить расходы на лечение пациентов.

В этом году исполняется уже 30 лет с момента первого применению ларингеальной маски во время анестезии, при этом на сегодняшний день в арсенале анестезиолога имеются различные варианты этих устройств: классическая ларингеальная маска (LMA Classic, LMA Unique), гибкая армированная ЛМ (LMA Flexible), интубационная ЛМ (LMA Fastrach) и др.

С 1992 года ларингеальная маска приобрела широкое признание в странах Европы и США и во многих случаях рассматривается как альтернатива интубации.

В тоже время, несмотря на 30-и летнюю историю ее использования, в России ларингеальные маски используют далеко не так широко, как устройство того заслуживает. К примеру, к 2010 год около 95% отечественных анестезиологов не держали в руках интубационную ларингеальную маску. 

Кроме экономических аспектов, применение ларингеальной маски в России во многом сдерживается и настороженностью практических анестезиологов, хотя эффективность и безопасность применения ларингеальной маски при традиционных методиках анестезии, как при плановых, так и при экстренных хирургических вмешательствах, уже достоверно доказана в большинстве исследований.

В частности, в результате проведения IV Национального Британского Аудита тяжелых осложнений при поддержании проходимости дыхательных путей выявлено, что риск возникновения серьезного осложнения при использовании интубационной трубки составляет 82,5 случаев на миллион, тогда как при использовании ЛМ – 21,7 на миллион, а риск гибели пациента или развития смерти мозга составляет 9,1 и 5,0 случаев на миллион соответственно. 

В исследовании Bernardini A. et al. (2009) авторы утверждают, что риск аспирации желудочного содержимого при использовании ларингеальной маски сопоставим с таковым при эндотрахеальной анестезии, при этом они отмечают, что экстренная анестезия и мужской пол ассоциировались с некоторым увеличением относительного риска аспирации.

Pramod P.B. и Verghese С. (1997) сообщили только об одном случае регургитации метиленового синего у 100 пациенток, подвергшихся плановым гинекологическим лапароскопическим вмешательствам в условиях общей анестезии с применением ларингеальной маски, что также свидетельствует о безопасности ее использования.

Одним из наиболее существенных достоинств ларингеальной маски является возможность ее установки на фоне сохраненного спонтанного дыхания с последующим проведением искусственной вентиляции легких и минимальным риском аспирации желудочного содержимого, что наиболее справедливо для ларингеальных масок второго поколения «I-gel» и LMA «ProSeal» .

Отличительной особенностью этих масок является наличие дополнительного канала для проведения желудочного зонда, жесткий материал и форма воздуховода, исключающие «прикусывание» пациентом во время пробуждения, а также отсутствие препятствий для проведения бронхоскопа. 

Кроме этого, наиболее значимым достоинством применения ларингеальной маски является и возможность ее использования при трудностях интубации трахеи, что отражено как в европейских, так и в Российских протоколах.

В 2008 году Федерацией Анестезиологов РФ с участием экспертов European Airway Management Society был разработан протокол действий при трудной интубации трахеи, что еще раз свидетельствует о высокой эффективности и безопасности использования ларингеальной маски в рутинной практике.

В тоже время, необходимо отметить, что количество работ, посвященных использованию ларингеальной маски в условиях анестезии с минимальным потоком газовой смеси и при проведении эндовидеохирургических вмешательств с формированием карбоксиперитонеума, которые оказывают существенное влияние на физиологические механизмы газообмена и оксигенации, крайне мало, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить эффективность и безопасность применения ларингеальной маски «I-Gel» при проведении эндовидеохирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза в условиях анестезии с минимальным потоком газовой смеси. 

Материалы и методы: В исследование было включено 90 пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, нуждающихся в плановых эндовидеохирургических вмешательствах. Средний возраст пациентов составил 56±8 лет, а средняя масса тела – 74.3± 6 кг. Анестезиологический риск у всех пациентов соответствовал I-II степени по шкале ASA, сложность интубации 1-2 степени по градации Лихен-Кормак.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие об участии в исследовании, которое включало в себя два этапа. 

На первом этапе (n=30), после проведения стандартной индукции анестезии (пропофол, 3 мг/кг + фентанил, 2,5 мкг/кг) и достижения тотальной миоплегии (листенон, 1-2 мг/кг; эсмерон, 0,5 мг/кг) проводили оротрахеальную интубацию с последующим проведением принудительной искусственной вентиляции легких с управлением вдохом по объему (аппарат Datex-Aespire 7900; GE, USA). Дыхательный объем устанавливали из расчета 7 мл/кг с потоком 0,5 л/мин. 

Поддержание анестезии достигалось ингаляцией севофлурана с газотоком 500 мл/минуту. После стабилизации МАК на уровне 0.9-1,0 объемных процентов, проводили измерение объема и фракции утечки при различных положениях пациента на операционном столе: горизонтальное, Тренделенбурга и Фовлера («антитренделенбург», головной конец операционного стола приподнят на 25⁰), поворот на правый бок (20⁰). 

Объем утечки рассчитывали как среднюю разность между десятью последовательными объемами вдоха и выдоха, фракцию утечки как отношение объема утечки к среднему объему вдоха за 10 дыхательных циклов. Подсчитывали среднее значение минутной утечки.

После проведения измерений, пациента экстубировали и устанавливали надгортанный воздуховод «I-gel» соответствующего размера. Размер воздуховода определяли согласно рекомендациям производителя. После установки ларингеальной маски пациента подключали к наркозному аппарату и после достижения равновесной МАК, вновь проводили определение объема, фракции и средней минутной утечки в указанных положениях на операционном столе. 

На втором этапе исследования (n=60) проводили определение объема и фракции утечки дыхательной смеси через ларингеальную маску «I-Gel» после наложения карбоксиперитонеума. Внутрибрюшное давление составляло 10-12 мм рт. ст., 20 пациентов находились в положении Ф. Тренделенбурга (оперативные вмешательства на органах малого таза), 40 в положении Г. Фовлера (лапароскопическая холецистэктомия).

Результаты и обсуждение: При сравнительном анализе показателей утечки газовой смеси из дыхательного контура при использовании интубационной трубки и ларингеальной маски «I-Gel», обеспечивающих проходимость дыхательных путей, были получены результаты, представленные в табл. 1.

Таблица 1

Объем и фракция утечки при различных положениях операционного стола

Максимальный объем утечки при использовании интубационной трубки составил 13,5 мл, фракция утечки 2,5% а минутный объем – 130 мл. При использовании ларингеальной маски «I-gel» эти значения составили 24, 4,8 и 240 соответственно. Следует отметить, что хотя минутный объем утечки дыхательной смеси при использовании ларингеальной маски «I-gel» был значительно выше, чем при использовании интубационной трубки (р<0,05), необходимости в периодическом заполнения контура дополнительными порциями дыхательной смеси мы не испытывали ни в одном из случаев.
Это подтверждается и результатами исследования Möllhoff T. et al. (1996), которые продемонстрировали возможность проведения анестезии с низким потоком газовой смеси с использованием ларингеальной маски в 96.7% случаев, несмотря на наличие существенной утечки дыхательной смеси по сравнению с интубационной трубкой.
В тоже время, следует отметить, что согласно международному стандарту СEN (European Committee for Standardization), допустимая утечка из контура при проведении анестезии с минимальным потоком газовой смеси не должна превышать 100 мл/мин. 
В нашем случае минутная утечка при использовании ларингеальной маски составляла в среднем 200 мл/мин, что на первый взгляд, может послужить основанием для отказа от применения ларингеальной маски при низкопоточной анестезии. Однако, принимая во внимание среднюю физиологическую потребность в кислороде, рассчитанную по формуле C. Броуди и равную 215-267 мл в минуту, истинные значения минутной утечки как в случае ЭТТ, так и ЛМ становятся пренебрежимо малы и не имеют существенного клинического значения.
Особого внимания требует вопрос использования надгортанных воздуховодов, в том числе и «I-gel», в условиях карбоксиперитонеума, поскольку повышение внутрибрюшинного давления может стать причиной трудностей при проведении искусственной вентиляции легких и различных нарушений газообмена.
В случае положения пациента на операционном столе по Фридриху Тренделенбургу, ограничению подвижности диафрагмы способствует также смещение органов брюшной полости в краниальном направлении. Свой вклад вносит и повышение давления в брюшной полости за счет введения туда газа. Закономерным следствием является повышение пикового давления на вдохе и среднего внутригрудного давления.
В результате проведенного исследования было выявлено, что после создания карбоксиперитонеума, максимальное значение пикового давления на вдохе составило 26-28 см Н₂О, что позволяло продолжать ИВЛ, не нарушая рекомендации производителя надгортанного воздуховода. 
Средние значения объема утечки составили 20,3±4,2 мл для положения Тренделенбурга и 21,1±4,09 для положения Фовлера, при этом выявленные различия не явились статистически значимыми (табл. 2). Интересно отметить, что создание карбоксиперитнеума не оказывало существенного влияния на объем утечки дыхательной смеси при использовании ларингеальной маски «I-gel», независимо от положения операционного стола (табл. 1, 2).

Таблица 2

Влияние карбоксиперитонеума на объем и фракцию утечки газовой смеси при различных положениях операционного стола

	Положение операционного стола
	Тренделенбург	Антитренделенбург
Средний объем утечки, мл	20,3±4,2**	21,1±4,09**
Средний объем фракции утечки, мл	4±0,84**	4±0,91**

Одной из причин, ограничивающих применение ларингеальной маски в условиях анестезии с минимальным потоком газовой смеси является достаточно высокий риск аспирации желудочного содержимого и развития синдрома Мендельсона.

Классическим способом профилактики аспирационного синдрома является герметизация входа в верхние дыхательные пути с помощью интубационной трубки с манжеткой, однако, полученные нами данные свидетельствуют, что надгортанный воздуховод «I-Gel» также позволяет обеспечить достаточную степень герметизации входа в гортань при условии использования в диапазоне рекомендованных производителем показателей пикового давления на вдохе. 

Одним из решающих факторов, способствующим развитию аспирационного синдрома, в первую очередь, является повышение внутрижелудочного давления. Наличие специального канала для желудочного зонда в ларингеальной маске «I-Gel» позволяет удалять излишки воздуха в атмосферу, возникающие вследствие утечки дыхательной смеси, что позволяет минимизировать риск аспирации желудочного содержимого, поскольку в большинстве случаев при развитии регургитации появление желудочного содержимого в канале желудочного зонда предшествует попаданию его в дыхательные пути.

Таким образом, ларингеальная маска «I-Gel» является существенной альтернативой применению интубационной трубки в плановой анестезиологии и может широко использоваться при проведении анестезии в условиях минимального потока газовой смеси при проведении эндовидеохирургических вмешательств на брюшной полости и органах малого таза с минимальным риском развития осложнений. 

Выводы:

1. Утечка дыхательной смеси при использовании ларингеальной маски «I-Gel» в условиях анестезии с минимальным потоком газовой смеси не превышает 4-5%, что позволяет обеспечить адекватный газообмен и оксигенацию.

2. Максимальный объем утечки при использовании ларингеальной маски «I-Gel» в условиях анестезии с минимальным потоком газовой смеси отмечается в положении Тренделенбурга, однако, это не оказывает существенного влияния на эффективность газообмена и не является противопоказанием к использованию данной методики анестезии. 

3. Наличие карбоксиперитонеума не оказывает существенного влияния на объем утечки дыхательной смеси при использовании ларингеальной маски «I-Gel», независимо от положения операционного стола.

Литература:

1. Анестезиология / Под ред. А. Р. Айткенхеда, Г. Смита, Д. Дж. Роуботама; пер. с англ. под ред. М. С. Ветшевой. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 848 с.

2. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. – 183 с.

3. Бунятян А. А. Анестезиология c CD. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2013. – 1104 с.

4. Гельфанд Б. Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – М.: Литтера, 2010. – 640 с.

5. Долбнева Е.Л. «Трудные дыхательные пути» и современные модели ларингеальных масок А. Брэйна. Неотложная медицина. – 2010. – №4. – С. 40-44.

6. Зильбер А.П. Операционное положение и обезболивание. Петрозаводск: Государственное издательство Карельской АССР, 1961. – 251 с.

7. Лихванцев В. В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. – М.: Милкош, 2008. – 350 с.

8. Низкопоточная анестезия / Лихванцев В. В., Мороз В. В., Гребенчиков О. А., Мироненко А. В., Федоров С. А., Габитов М. В., Селиванов Д. Д. – М.: НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Медицинский центр ГЛАВУПДК при МИД РФ, ГКВГ ФСБ РФ, 2011. – 40 с.

9. Сидоров В. А., Цыпин Л. Е., Гребенников В. А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 184 с.

10. Трудная интубация. Практические рекомендации. Приняты на VIII съезде ФАР, 2008 г. http://www.far.org.ru/recomendation

11. Bapat P.P., Verghese C. Laryngeal mask airway and the incidence of regurgitation during gynecological laparoscopies./ P.P. Bapat, C. Verghese// Anesth Analg. 1997 Jul;85(1):139-43.

12. Bernardini A. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation./ A. Bernardini, G. Natalini// Anaesthesia. 2009 Dec;64(12):1289-94.

13. Brain A.I. The laryngeal mask–a new concept in airway management. Br J Anaesth. 1983 Aug;55(8):801-5.

14. Cook T., Woodall N. , Frerk Ch. 4th National audit project of the royal college of anaesthetists and the difficult airway society. Major complications of airway management in the United Kingdom report and findings. March 2011 http://www.rcoa.ac.uk/nap4

15. Demeere J.L. Cost minimisation and cost effectiveness in anaesthesia for total hip replacement surgery, in Belgium? A study comparing three general anaesthesia techniques./ J.L. Demeere, Сh. Merckx, N. Demeere// Acta Anaesthesiol Belg. 2006;57(2):145-51.

16. Gibbison B. Case series: Protection from aspiration and failure of protection from aspiration with the i-gel airway./ B. Gibbison, T.M. Cook, C. Seller// Br J Anaesth. 2008 Mar;100(3):415-7.

17. London M.J. Fast tracking into the new millennium: an evolving paradigm./ M.J. London, A.L. Shroyer, F.L. Grover// Anesthesiology. 1999 Oct;91(4):911-5.

18. Low flow anesthesia: Efficacy and outcome of laryngeal mask airway versus pressure-optimized cuffed-endotracheal tube./ Z.A. El-Seify, A.M. Khattab, A. Shaaban et al.// Saudi J Anaesth. 2010 Jan;4(1):6-

19. Minimal-flow anaesthesia with controlled ventilation: comparison between laryngeal mask airway and endotracheal tube./ C.W. Hönemann, K. Hahnenkamp, T. Möllhoff et al.// Eur J Anaesthesiol. 2001 Jul;18(7):458-66.

20. Möllhoff T. Low-flow and minimal-flow anaesthesia using the laryngeal mask airway./ T. Möllhoff , G. Burgard, T. Prien// Eur J Anaesthesiol. 1996 Sep;13(5):456-62.

21. Song D. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol./ D. Song, G.P. Joshi , P.E. White// Anesth Analg. 1998 Feb;86(2):267-73.

22. Uppal V. Comparison of the i-gel with the cuffed tracheal tube during pressure-controlled ventilation./ V. Uppal, G. Fletcher, J. Kinsella// Br J Anaesth. 2009 Feb;102(2):264-8.