Опыт применения нового надгортанного ларингеального воздуховода i-gel в условиях многопрофильного стационара

К.А.Малыкин, Л.М.Хайруллина, О.Г.Анисимов

Ларингeальная маска (ЛМ), впервые описанная Brain в 1983 г, быстро достигла популярности во всем мире. К примеру, уже в 1992 г в Великобритании 59% всех общих анестезий было проведено с помощью ЛМ.
Со времени появления первого описания ЛМ опубликовано около 800 статей и описаний клинических случаев, посвященных этой проблеме. Показания для ЛМ расширены от вспомогательной вентиляции у пациентов с самостоятельным дыханием до почти всех вариантов контролируемой вентиляции легких. В настоящее время ЛМ является альтернативой интубации трахеи при проведении анестезиологического пособия в травматологии, отоларингологии, офтальмологии, стоматологии, пластической хирургии, при эндоскопических и гинекологических операциях, в акушерстве и педиатрии.

Интубация трахеи остается “золотым стандартом” в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ. Однако ее проведение требует от исполнителя наличия опыта и мастерства. На догоспитальном этапе или при транспортировке пациента в ОРИТ стандартной рекомендацией является проведение масочной вентиляции с помощью мешка для ИВЛ до момента, пока пациента не доставят в клинику, где опытный реаниматолог сможет провести интубацию трахеи. Масочная вентиляция зачастую не обеспечивает адекватную вентиляцию легких, приводя к раздуванию желудка с последующей регургитацией и легочной аспирацией. В такой ситуации ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, снижает риск раздувания желудка и позволяет проводить вспомогательную ИВЛ дыхательным объемом 750 мл (Европейский Совет Реаниматологов рекомендует для вентиляции ручным мешком с лицевой маской у неинтубированных пациентов дыхательный объем 500 мл).
Dierdorf SF представил данные анализа обучаемости врачей первого года резидентуры, которые показали, что для достижения 90% успешной интубации трахеи необходимо провести в среднем 90 интубаций. Согласно кривой обучаемости, для достижения успешной интубации в 98% врачам-стажерам требуется провести 150 интубаций под контролем врачей-специалистов. Baskett исследовал возможность обучения использования ЛМ средним медицинским персоналом. Процент успешных установок ЛМ увеличивался с каждой следующей попыткой и составлял от 60% при первой попытке, 90% – второй, до 100 % – третьей.

Надгортанный воздуховод Ай-Джел (i-gel) берет свое название от мягкого гелеобразного материала, из которого она сделана. Появление данного материала сделало возможным появление манжеты, не требующей раздувания. По форме, мягкости и очертаниями надгортанный воздуховод i-gel повторяет периларингеальную анатомию, что позволяет приспособлению занимать идеально правильное положение при введении. Тот факт, что манжета ларингеальной маски i-gel не требует раздувания, а действует в согласии с природным строением внутренних органов пациента, снижает, а практически исключает риск травмы от чрезмерного раздутия манжеты.

Цель исследования: оценить преимущества и недостатки устройства i-gel при использовании в плановой и экстренной анестезиологии по сравнению с интубацией трахеи.

Материал и методы исследования: для сравнения определены две группы: І группа-контрольная и ІІ группа-сравнения. 

В І группе устройство использовано при проведении 23 плановых (холецистэктомия, восстановительные операции на кишечнике, некрэктомии, перевязки в ожоговой хирургии), травматологические операции (чрезкожный, интрамедуллярный остеосинтез трубчатых костей), урологические операции (эндоскопическая уретеролитоэкстракция, трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря) и 12 экстренных (аппендэктомия, грыжесечение, вскрытие абцессов) хирургических вмешательств. Возраст пациентов – 22-78 лет. Риск анестезии – ІІ-ІV ASA. Продолжительность наркоза: планового 6 2 ± 11 мин, экстренного 48 ± 23 мин. Виды анестезии – тотальная внутривенная анестезия с использованием дипривана, фентанила, миорелаксантов.

ІІ группа – аналогичные операции в условиях интубации трахеи. В сравнительной группе 14 экстренных операций, 25 плановых операций. Возраст пациентов 20-80 лет, риск анестезии- ІІ-ІV ASA. Виды анестезии – тотальная внутривенная анестезия с использованием дипривана, фентанила, миорелаксантов. Продолжительность наркоза: планового 78 ± 15 мин, экстренного 55± 18 мин. 

Оборудование: наркозные аппараты Fabius, Fabius Tiro, Primus (фирмы Dräger)

Мониторинг: Infiniti Gamma, Vamos (фирмы Drägger).

Таблица 2

	І группа(n=35)	ІІ группа(n=39)
Плановые операции (кол-во)	23	25
Экстренные операции (кол-во)	12	14
Продолжительность плановых операций (мин.)	62±11	78±15
Продолжительность экстренных операций (мин.)	48±23	55±18
Возраст пациентов (лет)	22-78	20-80
Риск анестезии	ІІ-ІV ASA	ІІ-ІV ASA

После проведенной стандартной премедикации в условиях операционной, индукции дипривана с атарактиками, масочной преоксигенации (2-5 мин), производили установку ларингиальной маски, предварительно смоченной медицинским гелем, слизистую ротоглотки орошали10% лидокаином. Установка i-gel не требовала особых приемов и навыков. Введение легче проводить в позиции Маггила с чуть согнутой шеей и разогнутой головой. В сравнении со стандартной ЛМ i-gel имеет более жесткую направляющую рукоятку и вводится без манипуляций пальцами в полости рта. i-gel вводят до линии, указывающей положение зубов, подтверждающего оптимальную глубину введения. Встроенное защитное усиление от повреждения зубами уменьшает возможность окклюзии канала воздуховода. Встроенный желудочный канал способствует введению назогастрального зонда, отсасыванию содержимого желудка и удалению избытка воздуха, обеспечивая стабильность состояния пациента. Термопластичный материал через 30-40 секунд после установки, плотно прилегая, создает необходимую фиксацию к слизистой ротоглотки. Дополнительная фиксация маски проводилась пластырем.

Общую анестезию проводился в условиях ВВЛ или ИВЛ.

Маску удаляли только после полного пробуждения больного и восстановления у него мышечного тонуса. Предварительно санировали ротоглотку, удаляя секрет, который мог скопиться во время операции. Просили пациента открыть рот, после этого, удаляли маску. В течение 5-10 минут следили за состоянием больного, определяя необходимость дальнейшей вспомогательной оксигенации.

Таблица 3

	I-gel маска(n=35)	Эндотрахеальная трубка(n=37)
АД при установке (mm Hg)	138±30	145±45
АД при удалении (mm Hg)	120±10	140±30
ЧСС при установке (1/min)	70±10	85±40
ЧСС при удалении (1/min)	68±10	75±35
SpO2 при установке (%)	95±5	85±15
SpO2 при удалении (%)	93±7	82±7
Время постановки (сек.)	13±10	55±30
Время пробуждения (мин.)	15±10	35±15
Посленаркозный период (рвота, ларингоспазм, неприятные ощущения в ротоглотке) – количество случаев	3	7

Выводы:

Наш опыт применения i-gel масок показал их высокую эффективность при проведении общей анестезии или глубокой седации в комбинации с регионарной анестезией, связанной с возможностью депрессии сознания и необходимостью проведения ВВЛ или ИВЛ. Это операции короткой и средней длительности, как в плановой, так и экстренной хирургии. 

Преимущества i-gel маски перед интубацией трахеи:

• Практическое отсутствие гемодинамических нарушений на постановку и удаление маски
• В 4-5 раз меньшее время инсталляции маски в сравнении с интубацией трахеи
• Обретение навыков установки маски не требуют длительного времени и дополнительного оборудования
• Отсутствует необходимость применения миорелаксантов
• В 3-4 раза укорачивается время выхода из наркоза
• В послеоперационном периоде меньше осложнений, связанных с раздражением трахеи и давлением на слизистую ротоглотки.

 Недостатки i-gel маски:

• отсутствие абсолютной герметичности гортани (давление на вдохе не должно превышать 5-20см. вод. ст.)
• узкий просвет желудочного канала 

 Противопоказания для проведения наркозов i-gel:

• анестезии с повышением внутрибрюшного давления (лапароскопии)
• изменением положения тела (на животе), особые положения операционного стола (п.Тренделенбурга и др.), длительные операции с продлённой ИВЛ
• проблематичные пациенты (беременные, тучные люди)
• высокий риск полного желудка

Литература:

1. Baskett, PJF, Parr, MJA, & Nolan, JP: The intubating laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experience in 500 cases. Anaesthesia 1998, 53:1174-1179.
2. Baskett, P, Nolan, J, & Parr, M: Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Resuscitation 1996, 31:231-234.
3. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. 1992 Nov; 77(5):843-6.
4. Brimacombe J, Berry A. Research and the laryngeal mask airway. Anesthesiology. 1993 Aug; 79(2):411-2.
5. Burns S M. Safely caring for patients with a laryngeal mask airway. Crit Care Nurse. 2001 Aug; 21(4):72-4.
6. Dierdorf SF. Education in the use of the laryngeal mask airway. Int Anesthesiol Clin. 1998 Spring; 36(2):19-28. Review.
7. Doerges, V, Sauer, C, Ocker, H, Wenzel, V, & Schmucker, P: Airway management during cardiopulmonary resuscitation. A comparison of bag-valve-mask, laryngeal mask and combitube. Resuscitation 1999, 41:63-69